Advance Care Planning (ACP) - Eine Lösung?

Das Forschungsvorhaben stellt sich in den internationalen Diskurs zum Thema Advance Care Planning (ACP). Grundsätzlich zielen Konzepte des Advance Care Plannings darauf ab, die Entscheidungsbildung einer einzelnen Person hinsichtlich ihrer gesundheitsbezogenen Vorausplanung u.a. am Lebensende durch einen dialogischen und sich über eine längere Zeit erstreckenden Gesprächsprozess zu ermöglichen. Dabei unterscheiden sich die unterschiedlichen Konzepte im internationalen Kontext stark voneinander - in  Abhängigkeit zu gesetzlichen Rahmenbedingungen, kulturellen Verständnissen zur Autonomie und Selbstbestimmung, Professionsverständnissen der Gesundheits- und Pflegeberufe etc.

Es stellt sich die grundsätzliche Frage, inwieweit Advance Care Planning eine adäquate Möglichkeit der Autonomieförderung von Menschen im Kontext der stationären Altenpflege werden kann - nicht zuletzt auch vor dem Hintergrund, dass sich Advance Care Planning im nationalen Kontext bisher nicht flächendeckend etablieren konnte.

ACP als bedeutender Baustein für eine person- und präferenzbasierte Versorgung? Erkenntnisse und Evidenzen

In der internationalen Literatur werden zentrale strukturelle Vorteile von ACP für das Versorgungsgeschehen (u.a. in stationären Pflegeeinrichtungen) darin gesehen, dass ACP einen bedeutenden Baustein für eine klientenzentrierte und präferenzbasierte Versorgung darstellt und professionellen Akteurinnen und Akteuren ermöglicht, ein als gelingend empfundenes Versorgungsgeschehen am Lebensende und Entscheidungs- und Handlungssicherheit in ihrem Tun zu erfahren.

Insbesondere werden durch die Implementierung von ACP eingespielte, aber Entscheidungsfindungsprozesse am Lebensende behindernde, institutionalisierte Handlungsroutinen reflektiert - und darüber hinaus die Adhärenz professioneller Akteurinnen und Akteure bei der Nutzung von Vorausplanungsdokumentationen (Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten etc.) gesteigert (Flo et al. 2016; Stewart et al. 2011).

Angesichts des von Angehörigen, nahestehenden Personen, professionellen Akteurinnen und Akteuren artikulierten Mangels an Kommunikation in End-of-Life Care-Situationen und des Wunsches von Angehörigen und nahestehenden Personen, stärker in Kommunikationsprozesse zu Entscheidungen am Lebensende einbezogen zu werden (Gjerberg et al. 2015) wird in ACP eine Möglichkeit gesehen, gelingende Verständigungsprozesse zu ermöglichen.

Weiterhin wird Vorausplanung im Sinne von ACP als wichtige Vorbereitung auf das eigene Sterben, als wichtige Strategie zur Vermeidung von moralischem Stress primär bei Angehörigen und nahestehenden Personen sowie als Beitrag zur Steigerung von Lebensqualität in der End-of-life Care erachtet (Bollig et al. 2016; Brinkman-Stoppelenburg et al. 2014). Zudem können Entscheidungslast bei Familienangehörigen/-nahestehenden reduziert und Familienkonflikte vermieden werden (Lovell und Yates 2014).

Begrenzungen und Schwächen von Advance Care Planning

Zentrale Hürden für die Implementierung, Umsetzung und Inanspruchnahme von ACP im Kontext stationärer Pflegeeinrichtungen sind gemäß der internationalen Literatur u.a.

  • das Vorliegen kognitiver Einschränkungen bei betroffenen Personen
  • unterschiedliche kulturelle Überzeugungen und Wertvorstellungen zwischen allen beteiligten Personengruppen zu Sterben und Tod
  • Unklarheiten hinsichtlich der Rollen und Verantwortungen im Gesprächsprozess sowie
  • Unsicherheiten hinsichtlich der Wahl des initialen Zeitpunkts zur Aufnahme des dialogischen Vorausplanungsprozesses

Weiterhin werden auch die grundsätzliche Abneigung gegenüber dem Thema Sterben und Tod, die Antizipation unangenehmer Situationen in der Kommunikation mit Betroffenen, eine (institutionalisierte) Dialogkultur, in der das Sprechen über Tod und Sterben nur einen geringen Platz hat, sowie der Mangel an zeitlichen Ressourcen zur Ermöglichung des Advance Care Plannings benannt.

Als gut bzw. gelungen empfundene Erfahrungen mit Sterben und Tod im persönlichen Umfeld können sowohl begünstigende, wie auch hemmende Faktoren für die Bereitschaft zur Vorausplanung am Lebensende darstellen (Lovell, Yates 2015; Stewart et al. 2011). Die Abwesenheit von Ärztinnen und Ärzten im Kontext der stationären Pflegeeinrichtung und negative Einstellungen von Seiten der Angehörigen, nahestehenden Personen und Mitarbeitenden der stationären Pflegeeinrichtung gegenüber dem Initiieren und Partizipieren in ACP-Prozessen stellen weiterhin Hemmnisfaktoren dar (Flo et al. 2016).

Forschungsimplikationen

Angesichts des auch in der deutschen Rechtsordnung stark verankerten Selbstbestimmungsrechts sowie dem jüngst noch einmal zum Ausdruck gebrachten gesetzgeberischen Willen zur Stärkung der Vorausplanung und der Vorausverfügung (§132g SGB V – Gesundheitliche Vorausplanung sowie § 1901a BGB – Hinweis auf Patientenverfügung), sind Möglichkeitsbedingungen und Hemmnisfaktoren einer Einführung und Umsetzung von ACP zu identifizieren, um schließlich diesem Selbstbestimmungsrecht in der Versorgungspraxis gerecht werden zu können.

Darüber hinaus bedarf es im nationalen Kontext vor allem der Erweiterung der Studienlage um experimentelle (Wirksamkeits-)Studien zu Konzepten von Advance Care Planning (auch im Setting der ambulanten Versorgung). Dabei sind v.a. auch Outcomes/Wirksamkeitskriterien zur Bestimmung der Wirksamkeit zu entwickeln, die Erwartungen und Bedürfnisse von Betroffenen sowie deren Angehörigen und nahestehenden Personen stärker berücksichtigen. Daneben ist auch ein konstruktiv-kritischer Diskurs zur Frage erforderlich, welche Probleme und Schwierigkeiten Advance Care Planning aufwirft.

Literatur

 

  • Bollig, G.; Gjengedal, E.; Rosland, J. (2016): They know! – Do they? A qualitative study of residents and relatives views on advance care planning, end-of-life care, and decision-making in nursing homes. In: Palliative Medicine 30 (5), 456-470.
  • Brinkman-Stoppelenburg, A.; Rietjens, J.; van der Heide, A. (2014): The effects of advance care planning on end-of-life care: a systematic review. In: Palliative Medicine 28 (8), 1000-1025.
  • Flo, E.; Husebo, B. S.; Bruusgaard, P.; Gjerberg, E.; Thoresen, L.; Lillemoen, L.; Pedersen, R. (2016): A review of the implementation and research strategies of advance care planning in nursing homes. In: BMC Geriatrics 16, 103.
  • Gjerberg, E.; Lillemoen, L.; Førde, R.; Pedersen, R. (2015): End-of-life care communications and shared decision-making in Norwegian nursing homes – experiences and perspectives of patients and relatives. In: BMC Geriatrics 15, 103.
  • Lovell, A.; Yates, P. (2014): Advance care planning in palliative care: a systematic literature review of the contextual factors influencing its uptake 2008–2012. In: Palliative Medicine 28 (8), 1026–1035.
  • Stewart, F.; Goddard, C.; Schiff, R.; Hall S. (2011): Advanced care planning in care homes for older people: a qualitative study of the views of care staff and families. In: Age Ageing 40 (3), 330–355.